Гастростомия при СМА
Показания, эффективность, осложнения, способы установки — всё, что нужно знать об этой процедуре родителям детей со СМА
Эту статью мы подготовили вместе с Оксаной Николаевной Комаровой — кандидатом медицинских наук, врачом-гастроэнтерологом, диетологом ОСП «Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева». Оксана Николаевна 26 лет занимается врачебной и научной деятельностью. А последние 10 лет активно консультирует пациентов со СМА по вопросам диетологии и гастроэнтерологии.
Кому показана гастростомия
Часто семьям трудно решиться на гастростомию. Родители беспокоятся из-за возможных осложнений и инвазивного характера процедуры, тянут с операцией, а это может сказаться на состоянии здоровья ребёнка. Поэтому важно, чтобы семьи представляли, как проходит процедура и почему врачи её назначают.
Решение о проведении гастростомии при СМА принимают врач-диетолог и хирург — на основе тщательного обследования и оценки состояния пациента. Обычно гастростомия показана при СМА в следующих случаях:
Проблемы с глотанием. Если у пациента есть проблемы с глотанием (дисфагия), гастростомия необходима, чтобы обеспечить ребёнка питанием и предотвратить риск аспирации.
Потеря веса и истощение. Если ребёнок теряет вес и истощается из-за трудностей с приёмом пищи, гастростомия помогает поддерживать нормальный вес и общее состояние здоровья.
Необходимость длительного зондового питания. Гастростому устанавливают, если энтеральное питание, которое вводили при помощи зонда, нужно принимать больше 3-4 недель.
Что нужно знать о процедуре
Гастростома — это искусственное отверстие, которое соединяет переднюю брюшную стенку с желудком. В канал гастростомы вставляется гастростомическая трубка — с помощью неё и вводится в желудок питание и лекарства [1, 2].
Гастростомическая трубка устанавливается разными методами: хирургическим (лапаротомия или лапароскопия) и эндоскопическим. Метод выбирает врач-хирург: зависит это от расположения желудка у пациента, выраженности сколиоза. В последнее время чаще применяют чрескожный пункционный эндоскопический метод [1, 2] — он менее травматичен, не требует много времени и редко вызывает осложнения.
При этом методе через небольшой надрез на коже живота вставляется пластиковая трубка, она создает минимум дискомфорта, ей удобно пользоваться. А если придёт время удалить гастростому, то это почти не травмирует ткани желудка и минимизирует появление рубцов на животе.
Гастростому используют также при гастростазе, когда ребёнка нужно кормить в обход желудка — через кишку. Тогда используется гастростома с двумя портами — желудочным и кишечным, кормление проводят в кишечный порт. При гастростазе используют и назоеюнальный зонд, который вводят в кишечник или в еюностому. Но гастростома с двумя портами — более удобный способ.
Как выбирают гастростомическую трубку
Гастростомические трубки различаются по виду крепления внутри желудка.
Баллонные — внутри желудка их удерживает силиконовый баллон.
Бамперные — удерживаются бампером — площадкой-ограничителем.
Любые гастростомические трубки устанавливает хирург под общей анестезией. А на выбор изделия влияет, как долго оно будет использоваться.
Баллонные трубки заменяют раз в полгода, без анестезии — это могут сделать дома специалисты паллиативной службы и сами родители.
Бамперные используют около полутора лет, их меняет только хирург под общей анестезией.
Гастростомические трубки отличаются по длине — у одних (длинных) есть «хвостик» для кормления, у других (низкопрофильных) такого хвостика нет. В использовании низкопрофильные удобней: нет длинной трубки, а значит, не будет ситуаций, когда ребенок случайно её выдернет. Но вводить питание напрямую через неё нельзя — для кормления нужно присоединять удлинитель. Через длинную трубку питание вводится сразу, но она менее комфортна — её дополнительно закрепляют пластырем.
Диаметр гастростомической трубки не должен быть больше диаметра пищевода ребёнка, чтобы пища поступала в желудок так же, как при естественном кормлении через рот [1, 2].
А осложнения после установки случаются?
После проведения гастростомии могут быть осложнения, которые делят на большие и малые. Большие: кровотечение, бампер-синдром, преждевременное самопроизвольное удаление гастростомической трубки, перитонит, желудочно-толстокишечный свищ, повреждение соседних внутренних органов. Малые: местное покраснение, образование гипергрануляций (избыток тканей, необходимых для замещения поврежденной кожи), инфицирование области установки гастростомической трубки, подтекание содержимого желудка [3-5].
По данным, описанным в литературе, частота больших осложнений возникала в 0,4–8,7 % случаев, малых — в 13–43 %. При этом, большая часть осложнений легко поддается коррекции, и они не должны быть препятствием для гастростомии, если для неё есть прямые показания.
Насколько эффективно питание через гастростому?
На эффективность процедуры влияет то, насколько своевременно её провели.
Чем позже детям с недостаточностью питания назначают нутритивную поддержку (в том числе через гастростому), тем медленнее мы получим нужный эффект. Если специалисты — врач-диетолог и хирург — пришли к выводу, что ребёнку необходимо питание через трубку, гастростомию следует выполнить как можно раньше, не дожидаясь, когда появятся осложнения или противопоказания.
А вот что говорят об эффективности гастростомии исследования, опыт семей и специалистов:
Ухаживать за ребёнком становится проще. А также уменьшается продолжительность госпитализаций и частота респираторных и инфекционных осложнений — например, аспирационных пневмоний из-за дисфагии [6].
Состояние детей улучшается. При питании через гастростому нутритивный статус детей значительно улучшается — причём, относительно быстро [6, 7, 9]. Если кормление продолжается полгода-год, у детей постепенно увеличивается индекс массы тела [8].
Повышается качество жизни семьи. Многие родители говорят, что если бы они могли предвидеть преимущества гастростомии, то рассмотрели бы этот метод кормления раньше [8].
Пюре или смеси?
Существуют специальные смеси для длительного кормления через гастростому: они полностью закрывают потребности ребёнка, в том числе если смеси — единственный источник питания. Но пюреобразные диеты всё ещё очень популярны среди родителей: в семьях считают такое питание более естественным и здоровым [10]. Но у специалистов есть сомнения.
Мой опыт и исследования показывают, что пюрированная диета при питании через гастростому, приготовленная дома или в больнице, не закрывает потребность ребёнка в энергии.
Во-первых, приготовить блюдо в соответствии с точными инструкциям диетолога, непросто. Во-вторых, протёртую пищу часто приходится разбавлять водой: ведь диаметр гастростомы небольшой, и пюре часто забивает трубку — в итоге ребёнок получает больше жидкости, но не питательных веществ. И в-третьих, есть вероятность, что в еду могут попасть некачественные или неправильно термически обработанные продукты — а это риск заражения бактериями [11].
Есть ещё один фактор: чтобы достичь нужных значений массы тела у ребёнка, нужно увеличить объем питания. Но иногда это невозможно из-за сопутствующих проблем пациента: замедленного опорожнения желудка и гастроэзофагеального рефлюкса. Ребёнок может просто плохо переносить большие объемы пищи. А энергетическая плотность смесей на одну единицу объема — выше средней энергетической плотности любого пюре: то есть смеси нужно меньше.
Справочник по клиническому питанию / Под ред. Луфта В.М. СПб: Росбалт. 2018.
Парентеральное и энтеральное питание/ Национальное руководство под редакцией Хабутия М.Ш., Поповой Т.С., Салтанова А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Fortunato J.E., Troy A.L., Cuffari C., Davis J.E., Loza M.J., Oliva-Hemker M. and Schwarz K.B. Outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy in children and young adults. Journal of pediatric gastroenterol-ogy and nutrition, 2010, Vol. 50, № 4, pp. 390–393.
Бондаренко С.Б., Котловский А.М., Шароев Т.А. и Иванова Н.М. Применение пункционной гастростомии у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2015, Т. 5. № 1. С. 93–97.
Di Leo G., Pascolo P., Hamadeh K., Trombetta A., Ghirardo S., Schleef J., Barbi E. and Codrich D. Gastrostomy Placement and Management in Children: A Single-Center Experience. Nutrients, 2019, Vol. 11, № 7, p. 1555.
Sullivan P.B, Juszczak E, Bachlet AME, Lambert B, Vernon-Roberts A, Grant HW. et al. Gastrostomy tube feeding in children with cerebral palsy: a prospective, longitudinal study. Dev Med Child Neurol. 2005; 47:77–85.
Balogh, B., Kovács, T. & Saxena, A.K. Complications in children with percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) placement. World J Pediatr 15, 12–16 (2019).
Martínez-Costa C, Calderón C, Gómez-López L, Borraz S, Crehuá-Gaudiza E, Pedrón-Giner Nutritional Outcome in Home Gastrostomy-Fed Children with Chronic Diseases. C.Nutrients. 2019 Apr 26;11(5): 956.
Braegger, C., Decsi, T., Dias, J.A., Hartman, C., Kolaček, S., Koletzko, B., Koletzko, S., Mihatsch, W., Moreno, L., Puntis, J., Shamir, R., Szajewska, H., Turck, D. and van Goudoever, J. (2010), Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 51: 110-122.
Escuro A. A. Blenderized tube feeding: suggested guidelines to clinicians. Pract Gastroenterol. 2014;138:58–66.
Borghi R, Dutra Araujo T, Airoldi Vieira RI, Theodoro de Souza T, Waitzberg DL. ILSI Task Force on enteral nutrition; estimated composition and costs of blenderized diets. Nutr Hosp. 2013 Nov 1; 28(6): 2033-8.