Средства для организации позы стоя
Опоры для стояния, вертикализаторы, дополнительные поддержки и фиксирующие ремни — чем отличаются, как выбирать
Что нужно знать перед тем, как организовать позу стоя
К настройке и непосредственно вертикализации можно приступать только после того, как вы:
получили разрешение от лечащего врача;
проконсультировались с ортопедом-ортезистом, чтобы он подобрал подходящую ортопедическую обувь, туторы, аппараты, корсет;
выбрали вместе со специалистом по ТСР вертикализатор, соответствующий состоянию ребенка — переднеопорный, заднеопорный или передне-заднеопорный.
Зачем вертикализоваться?
Как вертикализация влияет на ТБС?
Сколько и как стоять в ТСР?
На что обращают внимание перед вертикализацией
Общее состояние органов и систем ребенка. У детей со СМА чаще бывают осложнения, связанные с дыханием, кровообращением, глотанием (в вертикальной позе им проще подавиться слюной) — это требует особого внимания.
Состояние тазобедренных суставов. Перед вертикализацией обязательно нужно сделать снимок тазобедренных суставов (лежа в прямой проекции и с разведением), чтобы оценить состояние головки бедра, вертлужной впадины и их положение. Врач изучает снимки и делает вывод, какой нужен угол разведения и возможна ли вертикализация в целом.
Остеопороз. Это состояние, связанное с повышенной хрупкостью костной ткани — у пациентов с остеопорозом высок риск переломов. Чтобы оценить состояние костной ткани, проходят специальную процедуру — денситометрию. Также врач может назначить дополнительные обследования и только после них решить, можно ли вертикализировать ребенка.
Противопоказания. Это ранний послеоперационный период, переломы и состояние после них, а также ситуации, когда состояние детей во время вертикализации невозможно контролировать — детям в среднетяжелом и тяжелом состоянии требуется контроль артериального давления и насыщения крови кислородом.
Угол наклона. При вертикализации ребенка обычно не ставят строго вертикально из-за нагрузки на тазобедренный сустав — опора устанавливается немного под наклоном. Градус наклона подбирается индивидуально, исходя из общего состояния ребенка, но классическим считается пять градусов вперед или назад.
Все постепенно. Угол наклона опоры нужно увеличивать постепенно, ориентируясь на объективную усталость пациента. Не стоит торопиться и сразу нагружать ребенка, так как его тело может быть не готово к таким нагрузкам, а это может привести к серьезным последствиям.
Виды ТСР для позы стоя
Вертикализатор (опора для стояния)
Что это
Конструкция, которая предназначена для организации статичной позы стоя — без возможности ее изменить. Меняется только угол наклона (вперед, назад, комбинированный) и возможность разведения ног.
Когда использовать
Опора отлично вписывается в повседневные дела — в ней можно есть, делать уроки, рисовать, играть, заниматься физическими тренировками. Опору для стояния активного типа (на колесах) можно использовать на улице — это хорошо для самостоятельности и социализации ребенка.
Подходит
Практически всем детям со СМА, если нет противопоказаний:
пациентам, которые ходят самостоятельно — помогает сохранить симметричное расположение тела, улучшить тонус мышц и развить уже имеющиеся самостоятельные навыки;
лежачим пациентам — помогает улучшить работу внутренних органов и систем.
Не подходит
Тем, у кого есть противопоказания:
ранний послеоперационный период (только с разрешения врача);
переломы и восстановительный период после них (только с разрешения врача);
острый болевой синдром при вывихе тазобедренного сустава;
невозможность контролировать состояние ребенка во время вертикализации (резко падает давление, затрудняется дыхание) — таких детей позиционируют только в присутствии медперсонала;
сильные контрактуры в суставах или деформации позвоночника, таза (только с разрешения врача).
Плюсы
Оборудована всеми необходимыми поддержками для организации правильной позы стоя.
Минусы
У опор для стояния активного типа (на колесах) нет изолированного разведения ног, а это значит, они не подойдут детям, у которых есть проблемы с тазобедренным суставом.
Ширина опор для стояния активного типа (на колесах) — от 70 см: они не входят в стандартные дверные проемы и лифты. Для таких опор важна доступная среда — большой лифт, хорошие пандус и дорожное покрытие.
Дополнительные приспособления
В ИПРА должны быть указаны:
подголовник;
держатель спинки;
подлокотники;
абдуктор и/или разделитель для ног;
боковые упоры для груди;
упоры для коленей;
упор для таза;
подножки;
ремень для груди;
ремень для таза;
столик.
А также:
возможность для регулировки угла и положения наклона (вперед, назад, вперед и назад, комбинированный).
Опоры бывают переднеопорные, заднеопорные и передне-заднеопорные. Они отличаются тем, как ребенок в них стоит — с наклоном вперед или назад (или может принимать оба положения). Также есть опоры для стояния активного типа — кресла на колесах, в которых не сидят, а стоят.
Переднеопорная вертикализация подходит детям, которые хорошо контролируют положение головы и тела. Когда опора наклоняется вперед, в работу включаются мышцы спины и шеи, ребенку легче управлять руками, он видит, что перед ним и внизу. Однако при этом важно не сильно наклонять ТСР — иначе нагрузка на мышцы спины и шеи повысится, может затрудниться дыхание.
Опоры с углом наклона вперед должны быть оборудованы боковыми грудными и тазовыми поддержками, коленными упорами, платформами для стоп, регулирующимися по высоте, глубине и углу наклона, ремнями фиксации (грудным, тазовым, для стоп), столиком.
Один из обязательных элементов переднеопорных ТСР — тазовый упор, который позволяет симметрично расположить и плотно зафиксировать таз
Важная функция в опоре для стояния — изолированное разведение ног. Возможность отвести каждую ногу в сторону (угол определяется индивидуально) нужна для правильного позиционирования головки бедренной кости относительно вертлужной впадины при вывихах ТБС
Заднеопорная вертикализация показана более слабым детям, не способным удерживать голову и корпус самостоятельно, а также детям с сильными контрактурами коленных и голеностопных суставов (от 150 градусов и меньше) и избыточным весом. В заднеопорном ТСР вертикализация начинается из горизонтального положения и нагрузка увеличивается постепенно — такие опоры подходят для «сложных» детей.
Опоры с наклоном назад могут быть как с изолированным разведением ног, так и без. Чтобы организовать правильную позу, опора должна быть оборудована боковыми грудными и тазовыми поддержками, коленными упорами, платформами для стоп, регулирующимися по высоте, глубине и углу наклона, ремнями фиксации (грудным, тазовым, для стоп), столиком
Среди опор с наклоном назад есть деревянные модели. Специалисты по подбору ТСР предупреждают: если у ребенка есть деформации тазобедренных суставов, такие опоры можно использовать только как временное решение, так как в них нет функции изолированного разведения ног
Передне-заднеопорные ТСР подходят детям, которые могут кратковременно удерживать голову и корпус или смогут потенциально это сделать. В такой опоре вертикализация начинается из горизонтального положения — как в заднеопорных ТСР, но при этом средство может наклоняться вперед: так, ребенок в опоре может стоять с наклоном назад, а если навыки будут улучшаться, угол можно поменять на передний.
Угол наклона опоры может быть разным — от 180 до 90 градусов и подбирается для каждого ребенка индивидуально. Обязательный элемент опоры — подголовник. Для изменения угла наклона нужно перенастроить ТСР.
Среди опор с наклоном назад есть деревянные модели. Специалисты по подбору ТСР предупреждают: если у ребенка есть деформации тазобедренных суставов, такие опоры можно использовать только как временное решение, так как в них нет функции изолированного разведения ног
Опора для стояния активного типа — заслуживает отдельного внимания. Этот тип опоры похож на коляску, в которой человек перемещается стоя. Опора подходит для активных прогулок, позволяя ребенку развивать самостоятельность и социализацию. Опора подходит детям, которые хорошо держат голову и корпус и могут перемещать ТСР руками (нужна достаточная сила). Не подойдет ребенку с плохим контролем головы и корпуса, с сильными контрактурами нижних конечностей или недостаточной силой в руках.
Один из минусов активной опоры для стояния — у нее нет изолированного разведения ног (максимум — ноги на ширине плеч). Это значит, что ее использование противопоказано детям с вывихами и подвывихами тазобедренного сустава.
Вертикализатoр (сидя-стоя)
Что это
Это и опора для сидения, и опора для стояния. Такой вертикализатор работает при помощи механического или электрического привода — переводит ребенка из позы сидя в позу стоя. Вертикализаторов такого типа нет в федеральном перечне, и чтобы их получить, нужно обратиться к региональным социальным службам, в благотворительный фонд или покупать самостоятельно.
Перед использованием обязательно проконсультируйтесь со специалистом — эти ТСР подходят не всем пациентам со СМА!
Когда использовать
Используется в повседневной жизни. Может служить учебной партой, столом для игр или еды. Если убрать стол, может быть тренажером (игры с мячом, различные упражнения в организованной позе сидя и стоя), в нем удобно делать домашние и бытовые дела — мыть посуду, чистить зубы и пр.
Подходит
Хорошо подходит детям, которые раньше умели стоять, но утратили этот навык.
Не подходит
Детям с серьезными контрактурами нижних конечностей.
Плюсы
Некоторые модели в режиме «стоя» могут наклонять всю опору назад — это удобно для позиционирования тяжелых по весу и общему состоянию детей.
Минусы
Процесс перехода из позы сидя в позу стоя может вызывать дискомфорт в мышцах и суставах, особенно если есть контрактуры.
Отсутствует изолированное разведение ног, а значит, ТСР не рекомендуется детям с деформацией тазобедренных суставов (с вывихами, подвывихами и пр.).
Дополнительные приспособления
Для организации правильной позы вертикализатор должен быть оборудован:
боковые грудная и тазовая поддержки;
коленные упоры;
платформы для стоп, регулирующиеся по высоте;
ремни фиксации (грудным, тазовым, для стоп);
столик;
подголовник (ОБЯЗАТЕЛЬНО).
Для организации правильной позы вертикализатор должен быть оборудован боковыми грудными и тазовыми поддержками, коленными упорами, платформами для стоп, регулирующимися по высоте, глубине и углу наклона, ремнями фиксации (грудным, тазовым, для стоп), столиком, и обязательно подголовником.
Дополнительные поддержки, фиксирующие ремни и адаптивные функции
Большинство дополнительных поддержек и ремней в опорах для стояния выполняют ту же функцию, что и в креслах-колясках. Боковые поддержки таза и груди помогают телу не завалиться вбок, позволяют симметрично разместить таз. Грудной ремень или жилетка фиксируют верхнюю часть тела, тазовый ремень — таз. Подголовник удерживает голову в правильном симметричном положении. Но есть и особенные приспособления.
Коленные упоры для ног. Помогают зафиксировать ногу в коленном суставе, обеспечивая поддержку во время вертикализации и позиционируя ногу в правильном положении. Без них человек со сниженным тонусом буквально не сможет встать в опору — упадет. Как правило, коленные упоры располагаются либо чуть ниже коленного сустава (на колене), либо чуть выше (на бедре). Это позволяет оценить, насколько сустав согнут и предотвратить его переразгибание (рекурвацию).
Устанавливаются на вертикализаторы, опоры для стояния и опоры для стояния активного типа. На изображении сверху — «классические» (самые распространенные) коленные упоры. Они установлены на большинстве вертикализаторов
Коленные упоры для колена. Служат специально для позиционирования на коленном суставе — равномерно распределяют нагрузку и не вызывают негативных последствий. Такой вид коленных упоров устанавливается только на вертикализаторы. Некоторые коленные упоры для стояния активного типа размещаются непосредственно на коленном суставе (как на фото выше), повторяя его анатомию — так удобней пользоваться ТСР. Остро необходимы только некоторым детям.
Коленные упоры для вертикализатора, как на фото выше, могут снижать нагрузку на коленный сустав за счет ячеистой конструкции.
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 05.03.2021 № 106н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации».